On this 10 day of August, 2015, I, …, holder of …, consisting of 3 pages, attest that it is a a true, exact, complete and unaltered photocopy of the original. To the best of my knowledge and belief, the photocopied document is not a public record, of which certified copies are available from an official source
Вариант:
В сей день, 10 августа 2015 г., я, …, держатель…, состоящего из 3 страниц, настоящим свидетельствую, что это верная, точная, полная и неизменённая фотокопия оригинала документа. Насколько мне известно, документ, с которого сделана фотокопия, не является публично-правовым документом, заверенные копии которого предоставляются из официального источника.

Document Holder's Signature = Подпись держателя документа

Sworn to (or affirmed) and subscribed before me this the 10th day of August, 2015 = Подписано под присягой (либо подтверждено) в моем присутствии в сей день 10-го числа августа 2015 г.

Official signature of Notary = Официальная подпись нотариуса

Notary printed or typed name = Имя нотариуса, написанное от руки печатными буквами или напечатанное