Заверяем, что наша организания является конечным пользователем товара, указанного в п. 5, который должен быть отправлен Поставщиком, указанном в п. 2.
Далее заверяем, что товар будет использован в целях, описанных в п. 7; что товар не будет использован в целях, связанных с усовершенствованием, производством, поставкой, ремонтом или распространением химического, биологического или ядерного оружия, либо в ракетах, способных доставить такое оружие; что он не будет реэкспортирован или передан третьим лицам, если известно или предполагается, что они намереваются или вероятно что будет использован в таких целях; что товар не будет реэкспортирован или, передан третьим лицам в пункт назначения, руководствующийся законодательством ООН, ЕС, ОБСЕ либо под запретом Соединенных Штатов, где законодательство может быть нарушено в форме любого из пунктов эмбарго; что товар, или его любая копия, не будут использованы в ядерно-взрывной деятельности или не поставленных под гарантии цикла теплосиловой установки на ядерном топливе; и что товар будет исключительно использован в гражданских, мирных целях.
Заверяем, что полученный товар не будет реэкспортирован, прямым или косвенным образом, в нарушение к дейтсвующим законодательным и нормативным актам в сфере (ре-)экспорта.
Тем самым заявляем, что будучи в лице уполномоченного проводить сертификацию от имени вышеназванного конечного пользователя, и что информация предоставленная в этом документе является действительной и верной.

Signature:
Type Name and Title
Place and Date