PROCURACÃO bastante que fazem: (nome do outorgante) na forma abaixo:

Saibam quantos que este público instrumento de PROCURAÇÃO bastante virem que aos (dia, mês e ano), nesta cidade de (cidade), Estado de Santa Catarina, Brasil, perante mim, Tabelião em exercìcio, compareceu como outorgante: (nome),
(nacionalidade, estado civil, profissão) portador do passaporte n° ------------, residente e domiciliado no exterior (Paìs), ora passagem por está cidade; reconhecido pela própria de mim, do que dou fé.